Vakantieopvang aanvraagformulier: 1 dier Vakantieopvang aanvraagformulier: 1 dier reserveer een plek voor 1 dier Alle velden met een * zijn verplicht. Gegevens eigenaar Voornaam * Achternaam * E‑mail * Telefoonnummer * Straat en huisnummer * Postcode en woonplaats * Let op! Geef het nummer door waarop u bereikbaar bent tijdens uw vakantie. Vakantie informatie Wat is het tijdsverschil tussen Nederland en uw vakantie land? * Is uw dier eerder bij Animal Home op vakantie geweest? * Maak een keuzeJaNee Brengdag * Ochtend/ avond * Maak een keuzeochtend: 10.00–11.00 uavond: 20.00–21.00 u NIET OP ZATERDAG! Ophaaldag * Ochtend/ avond * Maak een keuzeochtend: 9.00–9.45 uavond: 19.00–19.45 u NIET OP ZATERDAG! Let op! Wij zijn gesloten op zon- en feestdagen. Op zaterdag zijn we alleen in de ochtend open! Gegevens dierenarts Naam * Telefoon * E‑mail * Website Gegevens dier Naam * Diersoort * Maak een keuzeCaviaKonijn Geboortedatum * Kleur * Geslacht * Maak een keuzeManVrouw Gecastreerd/ Gesteriliseerd * Maak een keuzeJaNee Gevaccineerd * Maak een keuzeJaNee Datum enting * Let op! Uw dier dient minimaal 3 weken voor het verblijf in ons pension ingeënt zijn. Indien uw dier nog niet is gevaccineerd, kunt u bij ‘opmerkingen en/of bijzonderheden’ aangeven voor welke periode de enting gepland staat. Gezondheid Hieronder volgen enkele vragen over de gezondheid van uw dier. Wanneer u twijfelt selecteert u misschien. Is het dier gewend aan groenvoer? * Maak een keuzeJaNee Uw dier drinkt water uit een * Maak een keuzeDrinkflesWaterbak Is uw dier binnen of buiten gehuisvest? * Maak een keuzeBinnenBuiten Heeft uw dier last van tranende en/of natte ogen? * Maak een keuzeJaNeeMisschien Heeft het dier gebitsproblemen (tanden geknipt/ geslepen) * Bijvoorbeeld: olifantstanden (doorgroeiende snijtanden), haken op de kiezen door ongelijkmatige slijtage, knobbelige kiezen, abcessen Maak een keuzeJaNeeMisschien Heeft het dier last van plakpoep en/of diaree of in het verleden hier last van gehad * Symptonen: zachte plakkerige keutels Maak een keuzeJaNeeMisschien Heeft het dier blaasproblemen (gehad) * Symptonen: eventueel meer drinken en vaker plassen, vaak kleine plasjes, rode of oranje urine, pijnuitingen of humeurig gedrag, langgerekt liggen door de pijn, in erge gevallen een ontstoken huid door urinebrand Maak een keuzeJaNeeMisschien Heeft het dier last van mijt * Symptomen: kale plekken, jeuk, haaruitval, korsten Maak een keuzeJaNeeMisschien Heeft het dier last van snot of in het verleden hier last van gehad * Symptomen: niezen, waterige neusuitvloeiing, witachtige substantie uit neus, snuiven, vermageren, ontstoken oogleden. Maak een keuzeJaNeeMisschien Overige gezondheidsproblemen Heeft uw dier een gezondheidsprobleem, welke niet voorkomt in onze vragenlijst, kunt u dit hier invullen. Opmerkingen en/of bijzonderheden Indien u nog aanvullende informatie wilt toevoegen, kunt u dat hier invullen. Ondertekening vakantieopvang U bevestigt dat alle gegevens correct zijn ingevuld en u akkoord gaat met de prijzen zoals hieronder vermeldt: 1 DIER: KOOI 100 X 50 CM € 4,- per dag KOPPELSERVICE * Maak een keuzeJa € 30,-Nee € 0,- Medicatie toedienen * Maak een keuzeJa € 1,- per dier per dagNee € 0,- Nagels knippen * Maak een keuzeJa € 1,- per dierNee € 0,- Datum van ondertekening: Handtekening eigenaar (ter plaatse): Ik heb de voorwaarden gelezen en ga akkoord met de voorwaarden voor de vakantieopvang.* Aanvraagformulier vakantieopvang 1 dier 2 dieren 3 dieren 4 dieren