Vakantie­opvang

reserveer een plek voor 3 dieren

Vakantie­opvang

reserveer een plek voor 3 dieren
Reserveer een plek in de vakantieopvang | Animal Home
reserveer een plek voor

3 dieren

Dit formulier bestemd voor een groep van 3 dieren die gewend zijn om samen te zijn. Ze komen geza­men­lijk in 1 verblijf te zitten in ons pension. Wanneer het niet om een gekop­pelde groep gaat, dient u de formu­lieren apart in te vullen.

1 groep van 3 dieren

1x het formulier voor 3 dieren

1 koppel van 2 + 1 apart dier

1x het formulier voor 2 dieren
1x het formulier voor 1 dier

3 aparte dieren

3x het formulier voor 1 dier*
* Invullen per dier

Alle velden met een * zijn verplicht.

    Gegevens eigenaar

    Voornaam*
    Achter­naam*

    E‑mail*
    Telefoon­nummer*

    Straat en huis­nummer*
    Postcode en woon­plaats*

    Let op! Geef het nummer door waarop u bereik­baar bent tijdens uw vakantie.

    Vakantie infor­matie

    Wat is het tijds­ver­schil tussen Nederland en uw vakantie land? *
    Is uw dier eerder bij Animal Home op vakantie geweest? *

    Brengdag *

    Ochtend/ avond *

    Ophaaldag *

    Ochtend/ avond *

    Let op! Wij zijn gesloten op zon- en feestdagen.

    Op zaterdag zijn we alleen in de ochtend open! 

    Gegevens dieren­arts

    Naam*
    Telefoon*

    E‑mail*
    Website

    Gegevens dier 1 

    Naam *
    Diersoort *

    Geboor­te­datum *
    Kleur *

    Geslacht *
    Gecastreerd/ Geste­ri­li­seerd *

    Gevac­ci­neerd *
    Datum enting *

    Let op! Uw dier dient minimaal 3 weken voor het verblijf in ons pension ingeënt zijn. Indien uw dier nog niet is gevac­ci­neerd, kunt u bij ‘opmer­kingen en/of bijzon­der­heden’ aangeven voor welke periode de enting gepland staat.

    Gezond­heid

    Hieronder volgen enkele vragen over de gezond­heid van uw dier. Wanneer u twijfelt selec­teert u misschien.

    Is het dier gewend aan groenvoer?*

    Uw dier drinkt water uit een*

    Is uw dier binnen of buiten gehuis­vest?*

    Heeft uw dier last van tranende en/of natte ogen?*

    Heeft het dier gebits­pro­blemen (tanden geknipt/ geslepen)*

    Bijvoor­beeld: olifants­tanden (door­groei­ende snij­tanden), haken op de kiezen door onge­lijk­ma­tige slijtage, knob­be­lige kiezen, abcessen

    Heeft het dier last van plakpoep en/of diaree of in het verleden hier last van gehad*

    Symptonen: zachte plak­ke­rige keutels

    Heeft het dier blaas­pro­blemen (gehad)*

    Symptonen: eventueel meer drinken en vaker plassen, vaak kleine plasjes, rode of oranje urine, pijnui­tingen of humeurig gedrag, lang­ge­rekt liggen door de pijn, in erge gevallen een ontstoken huid door urinebrand

    Heeft het dier last van mijt*

    Symptomen: kale plekken, jeuk, haar­uitval, korsten

    Heeft het dier last van snot of in het verleden hier last van gehad*

    Symptomen: niezen, waterige neus­uit­vloeiing, witach­tige substantie uit neus, snuiven, verma­geren, ontstoken oogleden.

    Overige gezond­heids­pro­blemen

    Heeft uw dier een gezond­heids­pro­bleem, welke niet voorkomt in onze vragen­lijst, kunt u dit hier invullen.

    Opmer­kingen en/of bijzonderheden 

    Indien u nog aanvul­lende infor­matie wilt toevoegen, kunt u dat hier invullen.

    Gegevens dier 2 

    Naam *
    Diersoort *

    Geboor­te­datum *
    Kleur *

    Geslacht *
    Gecastreerd/ Geste­ri­li­seerd *

    Gevac­ci­neerd *
    Datum enting *

    Let op! Uw dier dient minimaal 3 weken voor het verblijf in ons pension ingeënt zijn. Indien uw dier nog niet is gevac­ci­neerd, kunt u bij ‘opmer­kingen en/of bijzon­der­heden’ aangeven voor welke periode de enting gepland staat.

    Gezond­heid

    Hieronder volgen enkele vragen over de gezond­heid van uw dier. Wanneer u twijfelt selec­teert u misschien.

    Is het dier gewend aan groenvoer?*

    Uw dier drinkt water uit een*

    Is uw dier binnen of buiten gehuis­vest?*

    Heeft uw dier last van tranende en/of natte ogen?*

    Heeft het dier gebits­pro­blemen (tanden geknipt/ geslepen)*

    Bijvoor­beeld: olifants­tanden (door­groei­ende snij­tanden), haken op de kiezen door onge­lijk­ma­tige slijtage, knob­be­lige kiezen, abcessen

    Heeft het dier last van plakpoep en/of diaree of in het verleden hier last van gehad*

    Symptonen: zachte plak­ke­rige keutels

    Heeft het dier blaas­pro­blemen (gehad)*

    Symptonen: eventueel meer drinken en vaker plassen, vaak kleine plasjes, rode of oranje urine, pijnui­tingen of humeurig gedrag, lang­ge­rekt liggen door de pijn, in erge gevallen een ontstoken huid door urinebrand

    Heeft het dier last van mijt*

    Symptomen: kale plekken, jeuk, haar­uitval, korsten

    Heeft het dier last van snot of in het verleden hier last van gehad*

    Symptomen: niezen, waterige neus­uit­vloeiing, witach­tige substantie uit neus, snuiven, verma­geren, ontstoken oogleden.

    Overige gezond­heids­pro­blemen

    Heeft uw dier een gezond­heids­pro­bleem, welke niet voorkomt in onze vragen­lijst, kunt u dit hier invullen.

    Opmer­kingen en/of bijzonderheden 

    Indien u nog aanvul­lende infor­matie wilt toevoegen, kunt u dat hier invullen.

    Gegevens dier 3 

    Naam *
    Diersoort *

    Geboor­te­datum *
    Kleur *

    Geslacht *
    Gecastreerd/ Geste­ri­li­seerd *

    Gevac­ci­neerd *
    Datum enting *

    Let op! Uw dier dient minimaal 3 weken voor het verblijf in ons pension ingeënt zijn. Indien uw dier nog niet is gevac­ci­neerd, kunt u bij ‘opmer­kingen en/of bijzon­der­heden’ aangeven voor welke periode de enting gepland staat.

    Gezond­heid

    Hieronder volgen enkele vragen over de gezond­heid van uw dier. Wanneer u twijfelt selec­teert u misschien.

    Is het dier gewend aan groenvoer?*

    Uw dier drinkt water uit een*

    Is uw dier binnen of buiten gehuis­vest?*

    Heeft uw dier last van tranende en/of natte ogen?*

    Heeft het dier gebits­pro­blemen (tanden geknipt/ geslepen)*

    Bijvoor­beeld: olifants­tanden (door­groei­ende snij­tanden), haken op de kiezen door onge­lijk­ma­tige slijtage, knob­be­lige kiezen, abcessen

    Heeft het dier last van plakpoep en/of diaree of in het verleden hier last van gehad*

    Symptonen: zachte plak­ke­rige keutels

    Heeft het dier blaas­pro­blemen (gehad)*

    Symptonen: eventueel meer drinken en vaker plassen, vaak kleine plasjes, rode of oranje urine, pijnui­tingen of humeurig gedrag, lang­ge­rekt liggen door de pijn, in erge gevallen een ontstoken huid door urinebrand

    Heeft het dier last van mijt*

    Symptomen: kale plekken, jeuk, haar­uitval, korsten

    Heeft het dier last van snot of in het verleden hier last van gehad*

    Symptomen: niezen, waterige neus­uit­vloeiing, witach­tige substantie uit neus, snuiven, verma­geren, ontstoken oogleden.

    Overige gezond­heids­pro­blemen

    Heeft uw dier een gezond­heids­pro­bleem, welke niet voorkomt in onze vragen­lijst, kunt u dit hier invullen.

    Opmer­kingen en/of bijzonderheden 

    Indien u nog aanvul­lende infor­matie wilt toevoegen, kunt u dat hier invullen.

    Onder­te­ke­ning vakantieopvang 

    U bevestigt dat alle gegevens correct zijn ingevuld en u akkoord gaat met de prijzen zoals hieronder vermeldt: 

    3 DIEREN *


    Medicatie toedienen *


    Nagels knippen *

    Datum van ondertekening:

    Hand­te­ke­ning eigenaar (ter plaatse):

    Aanvraag­for­mu­lier vakantieopvang

    1 dier
    2 dieren
    3 dieren
    4 dieren